2019年4月11日，分分快三省醫療保障局、分分快三省財政廳聯合印發《分分快三省欺詐騙取醫療保障資金行為舉報獎勵實施辦法》（浙醫保聯發〔2019〕4號）（以下簡稱“實施辦法”）。現將有關情況解讀如下：

一、《實施辦法》出臺背景

欺詐騙保問題由來已久，近年來更加多發頻發，極大危害醫保資金運行安全，黨中央國務院、省委省政府領導多次作出重要指示，加強基金監管，勿使醫保基金成為新的“唐僧肉”。為鼓勵社會各界舉報欺詐騙取醫保資金行為,加大對欺詐騙保行為的打擊力度,根據國家醫療保障局根據《欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》(醫保發〔2018〕22號),省醫療保障局會同省財政廳，研究制定了《分分快三省欺詐騙取醫療保障資金行為舉報獎勵實施辦法》，對舉報獎勵的程序、標準、領取進行細化，使之更可操作。

二、《實施辦法》主要依據

（一）《中華人民共和國社會保險法》；

（二）《欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》(醫保發〔2018〕22號)。

三、《實施辦法》篇章結構

《實施辦法》共分5章19條。

第一章，總則，共5條。介紹了實施辦法制定的依據、適用範圍、轄區管理、經費保障及舉報途徑。

第二章，獎勵條件，共6條。列舉了不同主體常見的欺詐騙保行為，明確了給予獎勵和不予獎勵的情形，並對獎勵方式、獎勵標準及獎勵實施作出規定。

第三章，獎勵程序，共3條。明確了獎勵的領取形式和資金的支付方式。

第四章，監督管理，共3條。重申保密規定和惡意舉報的責任。

第五章，附則，共2條。主要明確《實施辦法》的解釋權和生效日期。

四、重點內容解讀

（一）關於醫保資金

《實施辦法》所稱的醫保資金是指由醫療保障部門管理的職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險、生育保險、大病保險等社會保險基金以及醫療救助、補充醫療保險等醫療保障專項資金。

(二）關於欺詐騙保行為

針對定點醫藥機構店及其工作人員的欺詐騙保行為，主要有5類：

1）弄虛作假行為：偽造或塗改病歷、處方、費用清單、檢查檢驗報告、疾病診斷證明等醫療文書的；為參保人員提供虛假發票的；采用讓參保人員虛假住院等手段，騙取醫保資金的； 

２）盜刷醫保卡行為：違規留存、收集參保人員證歷本、醫療保障卡等，盜刷醫療保險費用的；

３）串換藥品（醫療耗材）行為：將生活用品、保健品、耗材等不應由醫保資金支付的物品串換成醫保資金可以報銷的藥品、醫用耗材、物品的；

４）亂收費行為：未按規定的醫療服務價格亂收費、多收費的；

５）違規結算行為：為未簽訂醫保服務協議、暫停醫保服務協議的醫藥機構提供刷卡記賬服務的。

針對參保人員的欺詐騙保行為，主要有5類：

1）出借、轉讓本人醫保卡給他人使用的；

2）偽造或者冒用他人醫保卡就醫的；

3）偽造或塗改醫療發票及病歷、處方、費用清單、檢查檢驗報告等醫療文書的；

４）變賣用醫保卡購買的藥品、醫療器械、醫用耗材或診療項目的；

５）不符合參保條件的人員，提供虛假證明材料參保，騙取醫保待遇的。

針對醫療保障經辦機構工作人員的欺詐騙保行為，主要2類：

1）利用職務和工作便利，偽造材料內外勾結騙取醫保資金的；

2）泄露用人單位和參保人員個人信息造成惡劣影響或導致醫保資金損失的。

此外，不能羅列的納入其他欺詐騙取醫保資金行為。

（三）關於獎勵資金的計算

每起案件的獎勵金額最高不超過10萬元。

舉報獎勵根據舉報證據與欺詐騙保事實查證結果，分為三個獎勵等級：

一級：提供與案件有關的直接證據，按查實醫保資金損失金額的5％給予獎勵。按此計算不足2000元的，給予2000元獎勵。

二級：提供部分證據的，按查實醫保資金損失金額的3％給予獎勵。按此計算不足1000元的，給予1000元獎勵。

三級：提供有一定價值線索的，按查實醫保資金損失金額的1％給予獎勵。按此計算不足500元的，給予500元獎勵。

欺詐騙保行為不涉及醫保資金損失，但舉報內容屬實的，或因舉報避免醫保資金損失的，給予500元獎勵。

其中，定點醫藥機構內部人員舉報的獎勵加倍。

（四）關於舉報途徑。

舉報人可以通過醫療保障部門向社會公布的舉報電話、門戶網站、微信公眾號、APP、電子郵箱等途徑進行舉報。舉報人可實名舉報,也可匿名舉報。但匿名舉報人要求獎勵的，需要進行實名認證。全省已公布97個區域106部舉報投訴電話。

（五）關於獎勵程序。

結合最多跑一次改革要求，對獎勵程序進行了簡化，主要是方便舉報人領取。我們設計了舉報獎勵通知書，對舉報案件依法查處後，醫保行政部門將以獎勵通知書告知舉報人，一般通過掛號信方式送達。送達起30日內，憑有效身份證明、銀行信用卡，到指定地點領取獎勵資金。無正當理由逾期未領取的，視為放棄獎勵權利。按照國庫集中支付制度有關規定，獎勵資金采取非現金支付方式支付。各地可探索開辟便捷的兌付渠道,如實名的支付寶、微信等，方便舉報人領取獎勵資金。

（六）關於舉報保密。

各級醫療保障部門嚴格執行保密規定，未經舉報人同意，不得以任何方式透露舉報人身份、舉報內容和獎勵等信息。因泄露舉報人相關信息損害舉報人利益的,按相關規定追究責任。但是，舉報人故意捏造事實誣告他人，或者弄虛作假騙取獎勵，依法承擔相應責任；構成犯罪的，移送司法機關處理。

鏈接：關於印發分分快三省欺詐騙取醫療保障資金行為舉報獎勵實施辦法的通知